如有公義 何須免責

刊於2018年7月1日星期日明報

接二連三的醫療事故令公眾對香港的醫療服務感到失望和憂心，病人或其家屬在追究醫療失誤時又每每遇到重重障礙，令他們感到自身健康和權益都沒有受到應有的保障。而另一方面，世界衞生組織的研究卻指出，在現今醫療產業複雜化的環境下，醫療失誤很不幸地在眾多已發展國家中已經是不能避免的常態。即使被譽為世界上其中一個最優秀的醫療集團，位於美國的Mayo Clinic，近年亦有不少因為手術出錯的醫療事故。對於這個複雜和繁忙得令每一個人都有機會出錯的系統，近年不少學者認為，除了那些惡意傷害病人以及鹵莽輕率罔顧病人安危的醫護人員之外，其他涉及醫療事故的醫護人員應當被從輕發落，才是較為公道的做法；並在醫院內提倡免責文化(Blame-free Culture)，去鼓勵內部風險通報。那問題來了，一旦醫療事故不幸發生，病人或其家屬以及醫護人員都希望得到公平的對待，當中的期望落差，每每就是構成日後不少爭議的其中一個主要原因。

來自澳洲格里菲斯大學長期研究醫療意外和病人安全的學者Sidney Dekker和哲學學者Hugh Breakey在2016年出版的期刊Safety Science中的其中一篇文章”Just Culture: Improving Safety by Achieving Substantive, Procedural and Restorative Justice”裏，就嘗試對以上問題作出一個解答：

西方醫療界的懲處機制，其實主要都強調「罪有應得」，認為「刑罰須與罪責相稱」，以達到「應報式正義」(Retributive Justice)；除此之外，罰則例如除牌亦有助保障大眾，防止不宜行醫者行醫，如運作得宜亦有預防違規的阻嚇作用，敦促醫護人員持續進修和學習，減少失誤的可能性。兩位學者認為這個機制不是不好，只是世界變得太快太複雜，如醫療界太過偏向追求這種「應報式正義」，反而容易造成更多的不公義，有必要對這樣的文化反思。因此，他們提倡醫療界在追求這種「應報式正義」時，亦應更關注何謂「實質正義」(Substantive Justice)、「程序正義」(Procedural Justice)和「修復式正義」(Restorative Justice)。

「實質正義」的概念在這裡主要關注醫護人員要遵守的規則內容本身究竟是否公允和合理。如果這些規則本身對員工要求並不合理，或在工作環境中根本就不可行，要懲罰觸犯這些規則的犯規者就會變得很荒謬。兩位學者指出其實很多時候，制定規則的人其實都未必很清楚前線人員的困難，所以很容易會制定了一些不設實際、「堅離地」的指引讓前線員工去遵守；但這已不是最差的了，更差的時候，他們制定的規則指引可能只會有利於管理層在事故發生時推卸責任。而作為前線員工，會發覺假如必須嚴格遵守這些規則，去應付每天的工作量，很多時候根本不能將每天的工作完成。為了在有限時間和精力之內完成任務，員工們常常被迫「抄近路、走捷徑」；久而久之，人人都以為這些工作手法才是醫院的日常和生存法則，而不自知原來自己每天都在「踩界」犯規，當不幸有問題出現時，便很容易因「證據確鑿」而遭到處分。而當大部分醫護人員都不會去嚴格遵守醫院內的某些規則時，這正正就意味著這些規則的制定除了可能沒有嚴格考慮實際情況、資源能否配合外，可能這些規則根本不能保障員工的權益或病人的安全。假如盲目偏向追求「應報式正義」，當萬一不幸有醫療事故出現，涉事醫護人員將會被處分，但最諷刺的是，他/她的「不當行為」其實和很多醫院內的醫護人員每天所做的其實都是一樣。兩位學者認為必須撥亂反正。最有效的方法是讓員工可以真正參與和討論去制定工作規則和內容(例如工作量及範圍)。這樣，員工會覺得這些要遵守的規則會較為公道和不「離地」，亦會更樂意去遵守，使這些規則更能發揮作用去保障病人的安全和員工的權益，而不致淪為空談。

除了上述「實質正義」的補充是非常重要之外，在追求公義(Justice)時不可或缺的「程序正義」亦更應被重視。「程序正義」又稱「看得見的正義」，主要關注涉嫌犯規者的審判程序是否公正，由於審判結果是否合理正確很多時都沒有客觀的標準，但審判程序本身卻具備相當的客觀性，如大家覺得審訊過程嚴謹不馬虎，那審判結果就較能令人接受，合理性就容易顯現。這除了關注審訊過程中有沒有完全按照嚴格程序，亦非常重視參與和作出裁判的人員有沒有公信力、有沒有潛在的利益衝突、以及對某個專科和前線員工的真實工作情況是否具備充足了解。如果處理不當，判決的合理性就會大大降低，很多問題亦會由此而起。

最後是「修復式正義」，和重點在於懲處個人的「應報式正義」很不同，認為原本已發生的事故已對很多人造成傷害，不只病人和家屬受到影響，相關的醫護人員無論有沒有過失多亦不會好過，整個機構名譽亦會受損，甚至影響到整個社會的氛圍、公眾人士對醫護人員的信任。如果只著重處分可能會為大家帶來更大的傷害和影響，多方亦都不會好過，甚或加深大家仇恨和誤解，其實可能對事情於事無補，倒不如積極去尋求不同方法亡羊補牢。「修復式正義」主要強調的就是修復，著眼於如何去減低事故所造成的影響和傷害，希望透過良好的溝通程序，積極去尋求不同方法，盡力去幫助受害病人或家屬，讓大家都可以更有機會早日回歸正常的生活。而有關醫護人員的犯錯經驗亦應作為員工的借鏡，希望從慘痛的經驗中學習，其中最重要的責任是要盡力去減少未來再有出錯的可能，如果處理得好，這亦可提升員工士氣，讓大家在艱苦的工作中更能發揮專業精神。

兩位學者認為要建立一套這樣的「公義文化」(Just Culture)，不單單只著重「應報式正義」，同時要兼顧「實質正義」、「程序正義」和「修復式正義」，才可有望嘗試解決醫院工作安全和醫療事故爭議的問題。

但說到最後，人們會質疑，為何要相信醫學界本身會積極作出改善，去改革過時和因循守舊的文化，並會作出良好的自我監察？因此，醫學界有必要提出可以取信於民的改革方案，例如可以怎樣提升醫學組織的公信力、怎樣增加公眾的參與度、怎樣去增加人手以紓緩工作壓力減少忙中有錯等；假如能得到公眾的信任並能團結一致，便更能有效對政府施壓，去對醫療作出更大的承擔，增加醫療撥款和資源去嘗試解決相關問題。可惜這些理想的醫療改革在不少民主國家中都因為種種原因而舉步維艱，在其他地方恐怕更為難上加難。