醫療事故與真．改革？

(經編輯版本刊於2016年7月24日星期日明報，本文是未經修改撮減，附所有參考文獻的原文)

接二連三的醫療事故令公眾對香港的醫療服務質素感到憂心。病人或其家屬在追究醫療過失時又每每遇到重重障礙，令他們感到自身健康和權益都沒有受到保障，對本地醫療體系開始失去信心。醫療改革理應刻不容緩，政府官員曾經表示，醫委會改革是為了確保醫療水平，有關修訂是經檢討後並跟隨國際大方向的。然而，就這樣「跟隨國際大方向」就可以真正有效減少醫療事故？或在醫療事故不幸發生時，市民苦主能夠更容易討回公道？

根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)多年來公佈的數據顯示，在眾多已發展國家中，醫療失誤很不幸地其實是常態，平均每十個住院病人，就有一個因為醫療失誤而受到傷害。(1)在歐盟的成員國之中，有23%的人就聲稱他們或其家屬曾經因醫療失誤而受到傷害。(2)在美國，每年因為醫療失誤而死亡的人數估計超過二十萬人。(3)

一個在2016年發表，有關英國國內多間醫院因手術過程出錯而造成醫療事故的研究中指出，醫療事故通常會更容易在那些規模較大、手術室數目較多以及處理手術個案較多的醫院發生。傳統智慧認為發生更多事故的醫院不是員工當中有「害群之馬」，就是管理層「管理不善」。但這個硏究卻指出，醫院發生事故的頻率更似隨機出現的偶發事件，現今人們根本不能準確預測得到。(4)即使被譽為世界上其中一個最優秀的醫療集團，位於美國的Mayo Clinic，亦有不少因為手術出錯的醫療事故。(5)而Mayo Clinic的外科學系教授Thor Sundt就曾以耶魯大學社會學者Charles Perrow的複雜系統理論去解釋以上這些現象。(6)

現今的醫療環境相比起以前其實已變得複雜和繁忙了很多很多，隨著醫學研究和科技的發展，醫學上的分工變得越來越細緻，對越來越多以往難以治療的疾病可以嘗試作出治療；但與此同時，更多醫護人員亦會因此遇到更多未曾接觸過的併發症狀，在跟進處理上容易出現問題。

現代社會醫學昌明，不少疾病都有很多方法可以控制或緩和病情的惡化，人們壽命普遍因此延長，但同時患上不同長期病症的機會卻大增，以致需要長期服用多種藥物。而可供不同專科使用的藥物越來越多，大大增加了病人藥物敏感、產生嚴重副作用和各種藥物相互排斥的風險。

此外，全球化人口流動頻繁，來自世界各地、不同種族的人有更多更密切的接觸，這亦使到世界各地的傳染病有更高的機會傳播開去，令不同地方的醫護人員每天都有可能遇到從未接觸過的病症。而事實上，現在每隔數天便可能有某種疾病的新療法出現、新藥面世或新醫療指引更新。

醫療產業變得越來越複雜和高風險，在其中的醫療機構或醫院當然不能倖免。醫院的架構變得越來越複雜，部門分工越來越仔細，醫院內有越來越多的員工和不同的團隊負責處理越來越零碎的工序，醫院內的工序變得「碎片化」。在工序交接頻繁、醫療訊息不斷變更、工作指引不斷更新、沉重的工作量、高壓力的工作環境和休息不足之下，醫護人員工作時更容易有機會判斷錯誤。Charles Perrow就稱在複雜系統內發生的意外為「Normal Accidents」，因為在一個越來越複雜的系統裏，發生意外的機率只會越來越大，所以有意外發生才是正常，完全沒有意外發生才是不合常理。(7)世界各地的經驗告訴我們，醫學界根本就沒有quick fix，各地的醫療機構都採用過很多不同的建議和方法，希望令醫院或醫療體系運作得更為安全，減低發生醫療事故的風險；但結果好像永遠追不上系統複雜化的速度，剛處理完某部份的問題，其他地方發生意外的風險卻又增加了。(8)

來自美國Mayo Clinic並長期研究病人安全問題的內科學系教授Timothy Morgenthaler和Mayo Clinic的Executive Dean Charles M. Harper醫生就曾在Harvard Business Review中撰文指出，在未有更好的方法或科技可以解決醫療事故頻生的問題前，最有效的方法可能只有每個醫生選擇性地降低工作效率，或減少每日診症人數；作決定時三思而後行，遇到疑問小心查證，減少出錯的機會。可是，在現今各地都非常繁忙的醫療體系裏，以上的解決方法好像是天方夜譚。(9)

專門研究醫療政策和醫療改革的澳洲學者Rick Iedema更指出，如果政府真的想大幅減少醫療事故發生，恐怕真的不知要投放多大的資源在其醫療體系內。(10)而這個問題絶對是在考驗各個地方的政府對病人安全和醫療水平的重視程度和承擔其實有多大。討論至此，問題真的來了，在可見的未來，如果沒有重大的轉變，醫療事故只會在世界各地持續發生。而當中的受害人不單止會是病人和其親友，還包括有關的醫護人員。在英國就有不少醫生被投訴後接受審查期間不堪壓力而自殺。此外，英國亦有一個調查發現，在105個正在停牌的醫生中，有1/3人患上不同的疾病，其中有人需要看精神科醫生，亦有一半醫生聲稱其家人的健康狀況也因此受影響。(11)

世界衛生組織很早就已提醒人們，在醫療界裏的所謂「害群之馬」其實只是少數，更多時候，他們其實大都只是這個複雜的醫療系統之下的「代罪羔羊」。(12)不幸的是，絶大部分地方的醫療投訴或訴訟機制，最主要的都是針對前線醫護人員的個人責任，而事實上全球不少地方有關醫療訴訟或投訴的數字都長期高企。當中大部分的醫療訴訟或投訴，調查和聆訊的過程一般都非常冗長，再加上大量新增和累積的個案，令整個處理過程的時間一再延長，對醫護人員及病人雙方都造成一定的壓力和負擔，最終雙方都不好受，尤其是病人方面。(13,14)

根據在2013年出版的《Malpractice & Medical Liability: European State of Art & Guidelines》中的資料顯示，在英國、波羅的海三國和東歐，有關醫療訴訟或投訴的數字在大約最近十年增加了超過50%；在德國、意大利、西班牙和葡萄牙等國，有關數字更增加了200-500%。當中只有法國、丹麥、芬蘭、挪威和瑞典這幾個國家例外，他們的醫療投訴和訴訟的數字並沒有如上述的國家不斷上升。究其原因，原來他們都嘗試採用了一個名為「無錯失補償制度」（No-fault Compensation System)去彌補原有處理醫療訴訟或投訴上的不足。(13)當然各國實施的方式各有不同，但總括來說這是一項補償救濟措施，其重點不在討論在事故中誰應該負上責任，而是直接將重點放在受害者所遭受到的傷害程度，該如何作出最公平和合適的補償上，並不考慮其傷害是真的由於醫療失誤所導致，或只是純屬不幸。(13,14)

在這個複雜和繁忙得令每一個人都有機會出錯的系統下，從這個觀點上來看，所有在醫療過程中受到的傷害都被大致看作為「醫療意外」(Medical Accident)，而最重要的就是要令每個受害者或其家屬得到應有的補償，讓大家可以較容易生活下去。此外，由於不需要大量搜證去進行醫療訴訟或投訴，整個過程並不需要太長時間。而過程中病人方面不需要自己聘請律師，所以毋需擔心要負擔昂貴的費用；在法國，受害人或其家屬除了可在「無錯失補償制度」之下得到補償外，還可保留法律追究權利，如果有需要病人方面會得到法律援助。(13,14)而在地球另一面的紐西蘭亦實行了這個機制多年，他們近年的投訴個案亦沒有大幅上升。不少當地的醫生更會主動協助「醫療意外」的受害人或其家屬申請有關補償。因此，在這個制度之下，更多「醫療意外」的受害者更容易獲得補償。(14,15)

在現今複雜和繁忙，「醫療意外」更是常態的醫療環境下，這個機制在醫護和病人雙方都不願遇到的意外一旦出現時，不論其傷害是由於醫療過失所造成抑或純屬不幸，都有望能幫助醫生與病人或其家屬不致處於完全對立面，能夠保持溝通，協助受害人盡快得到應有的補償，讓大家可以較容易生活下去。因此，向這個制度借鏡可能才是有望解決問題的國際大方向。來自意大利的法醫學系教授S.D. Ferrara及其同事就在其近年合編的《Malpractice & Medical Liability: European State of Art & Guidelines》中指出：這是個典範性的創新機制，其他地方值得學習。(13)而事實上，奧地利、比利時和波蘭已開始實行了類似的制度，蘇格蘭政府亦已開始考慮推行類似的改革。(14,16)英國布里斯托大學的法學教授Ken Oliphant在其近年與人合編的《Medical Malpractice & Compensation in Global Perspective》中就提到這個制度在補償上，能照顧更多意外受害者或其家屬，免卻他們在冗長的投訴或訴訟過程所承受的不必要壓力和痛苦；而社會亦有望變得更有承擔、更能朝著資源公平分配和更多有需要人仕受惠的方向進發。(14)

參考文獻：

(1) 10 facts on patient safety. World Health Organization; 2014 [cited 2016 Jul 15]. Available from: http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/

(2) Eurobarometer survey on the perception of medical errors by Europeans. European Commission; 2006 [cited 2016 Jul 15]. Available from: http://ec.europa.eu/health/ph_information/documents/eb_64_en.pdf

(3) James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. Journal of Patient Safety; 2013.

(4) Moppett IK, Moppett SH. Surgical caseload and the risk of surgical Never Events in England. Anaesthesia; 2016 Jan.

(5) Thiels CA, Lal TM, Nienow JM, et al. Surgical never events and contributing human factors. Surgery; 2015.

(6) Lama Hasan, Mikaela Conley. Doctor Gives Public Mea Culpa After Surgical Mistake. abc News; 2010 Nov 11 [cited 2016 Jul 15]. Available from: http://abcnews.go.com/Health/WellnessNews/wrong-site-surgery-leads-doctors-public-apology/story?id=12121398

(7) Charles Perrow. Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies. Princeton University Press; 1999.

(8) Reuben R. McDaniel Jr., Dean J. Driebe and Holly Jordan Lanham . "Health care organizations as complex systems: New Perspectives on Design and Management" In Annual Review of Health Care Management: Revisiting The Evolution of Health Systems Organization. Published online: 20 Aug 2014; 3-26.

(9) Timothy Morgenthaler, Charles M. Harper. Getting Rid of “Never Events” in Hospitals. Harvard Business Review; 2015 Oct 20 [cited 2016 Jul 15]. Available from: https://hbr.org/2015/10/getting-rid-of-never-events-in-hospitals

(10) Ari Sharp. A poor state of health: NSW hospitals the worst in the country. The Sydney Morning Herald; 2010 Jan 29 [cited 2016 Jul 15]. Available from: http://www.smh.com.au/national/a-poor-state-of-health-nsw-hospitals-the-worst-in-the-country-20100128-n1ry.html

(11) Hilarie Williams, Christoph Lees & Magnus Boyd. The General Medical Council: Fit to Practise? Civitas: Institute for the Study of Civil Society; 2014 [cited 2016 Jul 15]. Available from:

http://www.civitas.org.uk/content/files/GMCFittoPractise.pdf

(12) World Alliance for Patient Safety: Forward Programme 2005. World Health Organization; 2004 [cited 2016 Jul 15]. Available from: http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf

(13) Santo Davide Ferrara, Rafael Boscolo-Berto, Guido Viel, editors. Malpractice & Medical Liability: European State of Art & Guidelines. Springer International Publishing AG; 2013.

(14) Ken Oliphant, Richard W. Wright, editors. Medical Malpractice and Compensation in Global Perspective. De Gruyter; 2013.

(15) Katharine Wallis. New Zealand’s 2005 ‘no-fault’ compensation reforms and medical professional accountability for harm. The New Zealand Medical Journal; 2013.

(16) Aline Leischner. Medical Law in Austria. Kluwer Law International; 2011.