醫學霸權？「懷舊專業主義」？有望改變嗎？

何健基醫生
May 14, 2018
5 min read

刊於2018年5月13日星期日明報

簡單粗略地說，西方醫學界普遍認為「醫學專業」具有以下幾項重要特質：

1.專業人員擁有專業知識，並通過相關考核取得執業資格及認可；

2.具備相關專業知識並有義務能夠維持其專業水平，清楚明白自己所能勝任的範疇，並僅去執行其專長所能勝任的工作；

3.執行工作時需要有高度自主性，其中最主要為臨床判斷的自主權(Clinical Autonomy)，其他包括自主控制執業相關環境和制定管制專業措施的自主；

4.社會大眾在承認其專業的獨特價值並賦予其「專業自主」(Professional Autonomy)、社會地位及相關報酬和利益之餘，同時亦要求專業人員能做好其本份並能作出有效的自我監管。

5.重視個人的行為操守；以及

6.其專業對社會大眾應負的責任。

然而，隨著醫療科技進步、醫療產業複雜化以及社會急速變遷的帶動之下，以往的「醫學專業主義」(Medical Professionalism)已經開始產生變化。在美國從事研究的社會學家Brian Castellani和Frederic W. Hafferty就在《Professionaism In Medicine: Critical Perspectives》中的一篇文章The Complexities of Medical Professionalism: A Preliminary Investigation中一針見血的指出，現代的「醫學專業主義」在面對醫療成本急劇上漲、醫療需求大幅增加、科技資訊「爆炸」、醫療服務商業化、醫院管理企業化等等多方面的挑戰之下，醫生們在執行其「專業」的醫療工作時，其實已慢慢出現各種明顯的變化，並衍生出多種不同而又相亙競爭的「醫學專業主義」:

第一種是「懷舊醫學專業主義」(Nostalgic Medical Professionalism)。抱持這種信念的醫生通常對其個人能力和操守都非常有信心，他們多在醫學界身居要職，並因爲他們對業界有一定的影響力，所以他們的意見自然就成了主流的論述。他們深信醫生這一專業一如以往的擁有高度「專業自主權」，以及在醫療界有著支配和領導如「專業霸權」(Professional Dominance)的地位，會最能使他們能夠發揮個人所長，是對病人和社會大眾最為有利的。他們亦認為克苦耐勞、能忍受不定時甚至日夜顛倒的工作時間、不太重視商業利益等，都是醫學專業能得到社會大眾尊重的重要因素。

第二種是「企業家醫學專業主義」(Entrepreneurial Medical Professionalism)。抱持這種信念的醫生認為，將醫療服務企業化，透過以各種指標量度工作效率並作出監控管理，可以更有效控制醫療成本、促進內外競爭並同時提高醫療質素。他們都普遍更為重視利益計算，認為「專業自主權」和可以統領醫療界的「專業霸權」均非常重要。

第三種是「學院派醫學專業主義」(Academic Medical Professionalism)。抱持這種想法的醫生大都在大學醫學院或隸屬醫療機構從事臨床、教學及研究工作。他們日常工作已經非常繁重，沒有特別關注「醫學專業主義」的深入討論，對於他們來說「醫學專業主義」更像是課堂上其中一個必然存在的題目，但往往只被輕輕翻過，像是例行公事一樣。他們認為「專業自主權」亦相當重要，但對醫學界在醫療界的「專業霸權」地位相對沒有特別重視。

第四種是「創科醫學專業主義」(Empirical Medical Professionalism)。屬於這個類別的醫生被認為是業界內少數的頂尖精英，他們從事科研並着力開發更新更好的醫療科技；因為工作原因，他們深切體會從事科研需要大量經費和投資，所以他們非常注重商業利益，並認為以科研成果獲取專利去謀利是天經地義的事情。他們和「企業家醫學專業主義」醫生一樣，認為「專業自主權」和可以統領醫療界的「專業霸權」均非常重要。

第五種是「樂活族醫學專業主義」(Lifestyle Medical Professionalism)。在這個類別的大都是年輕一代的醫生，他們著重工作與生活的平衡（Work-life Balance)。他們認為以往醫生的工作環境和編制實在太過勞累，不但影響醫生本身的身心健康，過勞和休息不足亦會影響工作時的判斷能力，直接影響到病人的安全。當他們需要選擇專科進修，他們會盡量選擇一些相對比較不繁忙的專科工作，甚至只選擇工作時間較短的兼職，不願成為一位工作時間過長的全職醫生。他們認為「專業自主權」非常重要。他們不是不重視商業利益，只是Work-life Balance更重要，對醫學界在醫療界的「專業霸權」地位沒有特別重視。

第六種是「未經反省的醫學專業主義」(Unreflective Medical Professionalism)。這個類別的醫生通常都是在社區服務，幾乎每天都長時間應診。他們工作繁忙、沒有閑暇思考或爭論甚麼「專業主義」；不過他們其實也很重視「專業自主權」，亦偏向支持醫學界應在醫療界有統領地位的「專業霸權」。

第七種是「行動主義者醫學專業主義」(Activist Medical Professionalism)，抱持這種思想的醫生亦是業界內的另一個少數派。他們組織社會行動幫助弱勢社群，對富裕社會中嚴重的貧富懸殊問題作出批判，認為其中有助舒緩貧富懸殊問題的事就是醫療系統的改革，令社會上人人不論貧富都能適時得到一定水準的醫療服務和照顧，使貧苦大眾有較大機會攞脫貧窮患病更貧窮的惡性循環。他們認為醫學不是一門生意、醫院不是一個創科機構、醫生不僅是一份工作、或是一條通往得到權力、身份和地位的途徑。因此，他們相對不最重視「專業自主權」，而最重視的是社會資源分配是否適當和公正？亦不重視個人商業利益，當中最為不重視的就是醫學界在醫療界的壟斷性「專業霸權」地位。

時移勢易，兩位社會學家認為，在現今醫學界風雨飄搖之際，如果醫學界想挽回或維持社會大眾對醫學專業的信任和支持，便不可抱持「懷舊醫學專業主義」醫生的不思進取，以及他們的自我感覺良好。他們必須盡快放下身段，自我反省和革新，而最好的參照對象就是擁有自我革新進步思想的「行動主義者醫學專業主義」醫生，否則他們可能會慢慢地被「企業家醫學專業主義」醫生和「樂活族醫學專業主義」醫生所取代。

兩位社會學家在2011年出版的《Handbook of the Sociology of Health, Illness, and Healing: A Blueprint for the 21st Century》中的一篇文章Two Cultures: Two Ships: The Rise of a Professionalism Movement Within Modern Medicine and Medical Sociology’s Disappearance from the Professionalism Debate中指出，社會學有助醫學界了解自己面對的問題和挑戰，而其中很多問題，絶對不是經常高喊要「專業自主」就能解決。